トップページ > 出生前遺伝カウンセリング予約フォーム・出生前検査(診断)費用のご案内

下記の入力フォームにご記入の上で、末尾の「確認画面へ進む」ボタンを押してください。

診療基本情報
必須
必須
必須
必須
※受診歴がある場合には診察券番号をご記入ください。診察券番号がわからない場合には「不明」とご記入ください。
必須
※予約調整に必要ですのでお間違いのないようにご記入ください。
※ご予約の受信後2診療日以内の診療時間内にご連絡申し上げます。
電話に出られない場合には診療時間内に折り返しご連絡ください。
任意
※上記電話番号につながらない場合にこちらにご連絡申し上げます。
必須
※電話がつながらない場合にこちらにご連絡申し上げます。
任意
※上記アドレスに送信できない場合にこちらにご連絡申し上げます。
任意
任意
現在かかりつけの医療機関と通院中の状況について
任意
任意
※相談されている場合にはどのように情報提供されましたか?
任意
※伝えられている場合にはご担当の医師名を教えて下さい。
先生
必須

※月曜日と水曜日を除く午前中に、原則的にご夫婦でご来院ください。

※副院長の院外勤務の影響で、火曜日に診察できない週があります。

必須
現在ご妊娠中の場合には以下をご記入ください。
必須
必須

※分娩予定日がわからない場合には「不明」とご記入ください。

任意
必須
※指摘されている場合にはその具体的な日付と内容をご記入ください。
任意
必須

※お急ぎの場合や当クリニックから自動返信メールや電話連絡がない場合にはお問い合わせください。

※初回出生前遺伝カウンセリングの当日に出生前検査(診断)を受検可能ですが、できるだけ別日の受検を推奨します。(初回出生前遺伝カウンセリングで提供された遺伝学的情報をもとにご夫婦で再度十分に話し合い、出生前検査(診断)の受検の是非をご検討ください。

※当クリニック受診日に①母子手帳、②かかりつけ医療機関でもらった超音波画像や検査結果、を全てご持参ください。

診察項目 税抜き費用 税込み費用 実施時期 備考
出生前遺伝カウンセリング
 初回
 開始後30分まで 10,000円 11,000円 随時 原則的にご夫婦同席の下で実施します。
 15分ごと超過費用 2,500円 2,750円
 継続(二回目以降)
 開始後30分まで 5,000円 5,500円 随時 原則的にご夫婦同席の下で実施します。
 15分ごと超過費用 2,500円 2,750円
胎児超音波検査(診断) ※胎児一人あたりの検査費用です。
 妊娠初期
 後頸部透亮像測定 10,000円 11,000円 11~13週 英国FMFの測定基準で評価します。
 胎児全身評価 25,000円 27,500円 11~13週 妊娠初期胎児超音波スクリーニングです。
 胎児二次評価 5,000円 5,500円 必要時 他施設や当クリニックの診察で胎児異常を認めた(疑った)場合の追加費用です。
 フォローアップ診察 5,000円 5,500円 必要時 追跡評価を要する場合に実施します。
 妊娠中期
 胎児全身評価 45,000円 49,500円 18~21週 妊娠中期胎児超音波スクリーニングです。
35,000円 38,500円 22~27週
 胎児二次評価 5,000円 5,500円 必要時 他施設や当クリニックの診察で胎児異常を認めた(疑った)場合の追加費用です。
 フォローアップ診察 5,000円 5,500円 必要時 追跡評価を要する場合に実施します。
母体血清マーカー検査(血液検査) ※単胎妊娠と双胎妊娠で費用は同一です。
 妊娠初期 25,000円 27,500円 11~13週 FreeβhCG+PAPP-Aの組み合わせ
(妊娠初期胎児超音波検査と同時実施)
 妊娠中期 30,000円 33,000円 15~17週 AFP+hCG+estriol+inhibin Aの組み合わせ
羊水染色体検査
 単胎妊娠
 G分染法 120,000円 132,000円 15週以降 (基本検査)
 +間期核FISH法 15,000円 16,500円 G分染法に追加可能な迅速検査です。
 +SNPアレイ法 160,000円 176,000円 必要に応じてG分染法に追加実施可能です。
 双胎妊娠 ※胎児二人に同一検査を実施する場合の費用です。
 G分染法 210,000円 231,000円 15週以降 (基本検査)
 +間期核FISH法 30,000円 33,000円 G分染法に追加可能な迅速検査です。
 +SNPアレイ法 320,000円 352,000円 必要に応じてG分染法に追加実施可能です。
Rh不適合感作予防法 23,000円 25,300円 羊水検査後 妊婦さまのRh陰性・配偶者のRh陽性の場合に抗Dヒト免疫グロブリンを投与します。
夫婦末梢血染色体検査 ※夫婦一組あたりの検査費用です。
 G分染法 60,000円 66,000円 必要時 原則的にご夫婦同時に実施します。
流死産絨毛・胎児組織染色体検査
 G分染法 75,000円 82,500円 必要時 (基本検査)
 +SNPアレイ法 110,000円 121,000円 必要時 必要に応じてG分染法に追加実施可能です。
結果開示・解釈説明・書類作成・高次医療施設連携
染色体疾患確率計算
結果と解釈の説明
診療情報報告書作成
 ①依頼者用
 ②かかりつけ医用
3,000円 3,300円 随時 妊娠初期検査における胎児染色体疾患の確率計算を含めて診療情報報告書を作成し、結果を開示して解釈と今後の選択肢について情報提供します。かかりつけ医にお渡しする診療情報報告書も同時に作成します。
診療情報提供書作成
高次医療施設連携
5,000円 5,500円 随時 高次施設による二次評価や妊娠分娩管理が望ましい場合に高次施設やかかりつけ医と診察内容を共有して対応調整します。

※出生前遺伝カウンセリングの「継続(二回目以降)」は以下の場合に適用されます。

①初回出生前遺伝カウンセリング実施後に継続的に実施する出生前遺伝カウンセリング

②当クリニックで妊娠初期診療(妊娠確認など)を実施しているご夫婦の初回出生前遺伝カウンセリング

③今回妊娠で妊娠初期出生前検査(診断)を受検後に、妊娠中期に実施する出生前遺伝カウンセリング

④過去に当クリニックで出生前検査(診断)を受けているご夫婦の初回出生前遺伝カウンセリング

※妊娠11週未満・妊娠14~17週・妊娠28週以降の胎児超音波検査(診断)は応相談です。