トップページ > 出生前遺伝カウンセリング予約フォーム・出生前検査（診断）費用のご案内

下記の入力フォームにご記入の上で、末尾の 「確認画面へ進む」 ボタンを押してください。

診療基本情報
必須
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※西暦年月日を数字８桁でご入力ください。
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※当院受診歴があれば、診察券番号をご記入ください。診察券番号がわからなければ 「不明」 とご記入ください。
必須
※予約調整に必要ですのでお間違いのないようにご記入ください。
※ご予約の受信後２診療日以内の診療時間内にご連絡申し上げます。
電話に出られないときは、診療時間内に折り返しご連絡ください。
任意
※上記電話番号につながらないときは、こちらにご連絡申し上げます。
必須
※電話がつながらないときは、こちらにご連絡申し上げます。
※出生前遺伝カウンセリングの事前配布書類の送信先を兼ねています。
任意
※上記アドレスに送信できないときは、こちらにご連絡申し上げます。
任意
任意
現在かかりつけの医療機関と通院中の状況について
任意
任意
※ （相談されている場合のみ） どのように情報提供されましたか？
任意
※ （伝えられている場合のみ） ご担当の医師名を教えて下さい。
先生
※胎児異常を認めた（疑った）ときの円滑な連携のため、事前にかかりつけの先生に当院受診予定を伝えておくのが望ましいです。
※非侵襲性出生前遺伝学的検査（NIPT）の受検をご希望であれば、事前にかかりつけの先生に当院受診予定をお伝えください。
必須

※火・木・金曜日の午前中に、原則的にご夫婦でご来院ください。

※担当医休診や既存予約の影響で、ご希望にそえない場合があります。
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現在ご妊娠中であれば以下をご記入ください。
必須
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※西暦年月日を数字８桁でご入力ください。

※分娩予定日がわからなければ 「不明」 とご記入ください。

※体外受精や顕微授精によるご妊娠であれば、当院受診日に採卵日・胚凍結日・胚移植日について教えてください。
任意
必須
※ （指摘されている場合のみ） 具体的な日付と内容をご記入ください。
任意
必須

※お急ぎの場合や、当院から自動返信メールや電話連絡がない場合は、電話でお問い合わせください。

※初回出生前遺伝カウンセリングの当日に出生前検査（診断）を受検できますが、できるだけ別日の受検を推奨します。（初回出生前遺伝カウンセリングで提供された遺伝学的情報をもとにご夫婦で再度話し合い、出生前検査（診断）を受検するべきか、十分にご検討ください。）

※当院受診日に①母子手帳、②かかりつけ医療機関でもらった超音波画像・検査結果 （・診療情報提供書・胎児所見の説明用紙など） を全てご持参ください。

診察項目 税抜費用 税込費用 実施時期 備考
出生前遺伝カウンセリング
　初回
　開始後30分まで 10,000円 11,000円 随時 原則的にご夫婦同席の下で実施します。
　15分ごと超過費用 2,500円 2,750円
　継続（二回目以降）
　開始後15分まで 2,500円 2,750円 随時 原則的にご夫婦同席の下で実施します。
※結果開示はご夫婦同席が必須です。
　15分ごと超過費用 2,500円 2,750円
非侵襲性出生前遺伝学的検査　※単胎妊娠と双胎妊娠で費用は同一です。
　NIPT 102,000円 10週以降 胎盤由来胎児 cell free DNA 解析
胎児超音波検査　※胎児一人あたり・検査開始後30分までの検査費用です。
　妊娠初期
　胎児全身形態評価 30,000円 33,000円 11～13週 胎児超音波検査＋超音波マーカー検査
　コンバインド検査 55,000円 60,500円 11～13週 胎児超音波検査＋超音波マーカー検査＋freeβhCG＋PAPP-A 組み合わせ検査
　胎児二次評価 5,000円 5,500円 必要時 ほかの施設や当院の診察で胎児異常を認めた （疑った） ときの追加費用です。
　フォローアップ診察 5,000円 5,500円 必要時 追跡評価を要するときに実施します。
　15分ごと超過費用 2,500円 2,750円 随時 胎動や姿勢の影響で時間は変動します。
　妊娠中期
　胎児全身形態評価 35,000円 38,500円 18～27週 胎児超音波検査＋子宮頸管評価
　胎児二次評価 5,000円 5,500円 必要時 ほかの施設や当院の診察で胎児異常を認めた （疑った） ときの追加費用です。
　フォローアップ診察 5,000円 5,500円 必要時 追跡評価を要するときに実施します。
　15分ごと超過費用 2,500円 2,750円 随時 胎動や姿勢の影響で時間は変動します。
母体血清マーカー検査（血液検査）　※単胎妊娠と双胎妊娠で費用は同一です。
　妊娠中期
　（クアトロテスト）		 25,000円 27,500円 15～17週 AFP＋hCG＋E3＋inhibin Aの組み合わせ
絨毛検査　※単胎妊娠・双胎妊娠について、妊娠11週以降で実施します。
　単胎妊娠
　染色体核型判定 140,000円 154,000円 11週以降 Ｇ分染法（アナログ染色体解析）
　追加セット検査① 160,000円 176,000円 ＋迅速QF-PCR検査
　追加セット検査② 200,000円 220,000円 ＋QF-PCR＋デジタル染色体解析
　双胎妊娠　※二絨毛膜双胎児それぞれに同一検査を実施する場合の費用です。
　染色体核型判定 260,000円 286,000円 11週以降 Ｇ分染法（アナログ染色体解析）
　追加セット検査① 300,000円 330,000円 ＋迅速QF-PCR検査
　追加セット検査② 380,000円 418,000円 ＋QF-PCR＋デジタル染色体解析
羊水検査　※単胎妊娠・双胎妊娠について、妊娠16週以降の受検を推奨します。
　単胎妊娠
　染色体核型判定 120,000円 132,000円 15週以降 Ｇ分染法（アナログ染色体解析）
　追加セット検査① 140,000円 154,000円 ＋迅速QF-PCR検査
　追加セット検査② 180,000円 198,000円 ＋QF-PCR＋デジタル染色体解析
　双胎妊娠　※双胎児それぞれに同一検査を実施する場合の費用です。
　染色体核型判定 220,000円 242,000円 15週以降 Ｇ分染法（アナログ染色体解析）
　追加セット検査① 260,000円 286,000円 ＋迅速QF-PCR検査
　追加セット検査② 340,000円 374,000円 ＋QF-PCR＋デジタル染色体解析
　Rh不適合感作予防 22,000円 必要時 抗Ｄヒト免疫グロブリン注射
夫婦末梢血染色体検査　※夫婦一組あたりの検査費用です。
　G分染法 60,000円 66,000円 必要時 原則的にご夫婦同時に実施します。
流死産絨毛・胎児組織染色体検査
　G分染法 60,000円 66,000円 必要時 （基本検査）
　＋SNPアレイ解析 100,000円 110,000円 必要時 必要に応じてＧ分染法に追加可能です。
流死産絨毛・胎児組織ゲノム検査
次世代シーケンシング 65,000円 71,500円 必要時 （基本検査）
＋母体口腔細胞解析 5,000円 5,500円 必要時 同日提出の場合の追加費用です。
＋母体口腔細胞解析 10,000円 11,000円 必要時 後日提出の場合の追加費用です。
結果開示・解釈説明・書類作成・高次医療施設連携
染色体疾患確率計算
結果と解釈の説明
診療情報報告書作成
　①依頼者用
　②かかりつけ医用		 3,000円 3,300円 随時 妊娠初期の胎児染色体疾患の確率を含む報告書を作成し、検査結果の開示と、結果の解釈と今後の選択肢について情報提供します。かかりつけ医用の診療情報報告書も同時作成します。
診療情報提供書作成
高次医療施設連携		 5,000円 5,500円 随時 高次施設による二次評価や妊娠分娩管理が望ましい場合は、高次施設やかかりつけ医に連絡の上で対応調整します。

※出生前遺伝カウンセリングの 「継続 （二回目以降）」 は以下に適用されます。

①初回出生前遺伝カウンセリング実施後に、継続的に実施する出生前遺伝カウンセリング

②当院で妊娠初期診療 （妊娠確認など） を実施しているご夫婦の初回出生前遺伝カウンセリング

③今回妊娠で妊娠初期出生前検査を受検しているご夫婦の、妊娠中期に実施する出生前遺伝カウンセリング

④過去に当院で出生前検査を受検しているご夫婦の初回出生前遺伝カウンセリング