出生前遺伝カウンセリング予約フォーム

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診療基本情報
必須
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※西暦年月日を８桁でご入力ください。
必須
※当院受診歴がある場合は診察券番号をご入力ください。診察券番号がわからない場合は「不明」とご記入ください。
必須
※予約調整に必要です。お間違いのないようにご入力ください。
※予約受信後２診療日以内の診療時間内にご連絡申し上げます。
電話に出られない場合は診療時間内にご連絡ください。
任意
※第一連絡先につながらない場合にご連絡申し上げます。
必須
※電話がつながらない場合にご連絡申し上げます。
※遺伝カウンセリングの事前配布書類の送信先を兼ねます。
任意
※第一連絡先に送信できない場合にご連絡申し上げます。
任意
任意
現在かかりつけの医療機関と通院中の状況について
任意
任意
※相談されている場合はどのように情報提供されましたか？
任意
※伝えられている場合はご担当の医師名を教えて下さい。
先生
※胎児異常を認めた場合の円滑な診療連携のため、事前に担当医に当院受診予定を伝えて許可を得るのが望ましいです。
※非侵襲性出生前遺伝学的検査（NIPT）の受検をご希望の場合は、事前に担当医に当院受診予定を伝える必要があります。
必須
※火・木・金曜日の午前中に原則的にご夫婦でご来院ください。
※休診や既存予約の影響で、ご希望にそえない場合があります。
必須
現在ご妊娠中の場合は以下をご記入ください。
必須
必須
※西暦年月日を８桁でご入力ください。
※分娩予定日がわからない場合は「不明」とご記入ください。
※体外受精や顕微授精によるご妊娠の場合は、当院受診日に採卵日・胚凍結日・胚移植日に関して情報提供ください。
任意
必須
※指摘されている場合はその具体的な内容をご記入ください。
任意
必須
外部リンク：一緒に考えよう、お腹の赤ちゃんの検査

※お急ぎの場合や当院から自動返信メールや電話連絡がない場合は、当院にお問い合わせください。

※初回出生前遺伝カウンセリング当日に出生前検査を受検可能ですが、できるだけ別日の受検を推奨します。（初回出生前遺伝カウンセリングで提供された遺伝学的情報をもとにご夫婦で再度十分に話し合い、出生前検査受検の是非をご検討ください。）

※当院受診日に①母子手帳、②かかりつけ医療機関でもらった超音波画像や検査結果（＋診療情報提供書）をご持参ください。

〔診療案内〕

診療科目：産婦人科・女性内科

診療時間：午前 9:30～13:00／午後 14:30～18:00

診療受付：午前 9:15～12:30／午後 14:15～17:30

※日曜日・祝祭日と水曜日・土曜日の午後は休診です。

※診療担当医の指定をご希望であれば、受付にお申し出ください。

※診療費用のお会計は、現金のみ対応可能（キャッシュレス非対応）です。

※院内処方は３種類以下および２か月分までです。

※多目的トイレ・ウォーターサーバーを利用できます。

※自動販売機・キッズルーム・公衆電話・敷地内喫煙所はありません。

※授乳やおむつ交換が必要であれば、受付にお申し出ください。

※一般診療外来は予約患者さま優先です。以下の特殊診療外来をご希望であれば、ご来院前に電話予約をお願いします。当日予約は応相談です。

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